Name:

Vorname:

Geb.-Datum:

Vorerkrankungen, Allergien, verordnete Medikamente:

Körperliche Untersuchung:

Blutdruck (mm Hg):

Puls (1/min):

Gewicht (kg):

Größe (cm):

Fakultative/Obligate (EBM-Nr. 31010 bis 12/31013) Laboruntersuchungen nach EBM-Nr. 32125:
O Nicht erforderlich
O Anlage

Fakultative/Obligate (EBM-Nr. 31010 bis 12/31013) Laboruntersuchungen nach EBM-Nr. 32110 bis 16:
O Nicht erforderlich
O Anlage

Fakultatives/Obligates (EMB-Nr. 31010 bis 12/31013) Ruhe-EKG:
O Nicht erforderlich
O Anlage

Fakultative (EBM-Nr. 31013) Spirographische Untersuchung:
O Nicht erforderlich
O Anlage

Sonstige Anmerkungen:

Datum, Stempel und Unterschrift des Hausarztes